家庭看护机构使提高了居民的安全性

使用量化风险分析识别高风险领域,以提高居民的安全性

难题:提高居民的安全性

  • 最大程度地减少系统和流程故障以避免让居民陷入风险
  • 最大程度地增加系统运转时间和覆盖范围以提供全天候的保护
  • 确保安保人员和机构员工正确响应警报

解决方案:PTC Windchill FMEA

  • 分析系统、流程和人为因素以寻找可能的失效模式
  • 使用定量风险分析确定高风险区域
  • 实施其他预防和/或检测机制

家庭看护机构 CS 左图

EAS 是一个校园通知系统,当居民需要紧急援助时,此人所戴的挂饰、拉线和运动检测器将激活该系统。

家庭看护机构提供的看护的可靠性是居民及其家人最关心的问题。在了解并同样感受到这一顾虑后,与 PTC Windchill FMEA Professional Services 签订了合同的一家家庭看护机构对其紧急报警系统 (EAS) 及其支持过程执行了失效模式和影响分析 (FMEA)。

FMEA 可以系统化地确定系统的潜在失效模式,以便预防故障或最大程度地降低其影响。虽然 FMEA 长久以来用于缓解与医疗设备故障相关的风险,但其用途可扩展到分析与提供医疗护理相关的过程(特别是在使用医疗设备时)。

在这种特定情况下,FMEA 将用于分析紧急警报系统 (EAS) 的功能故障、该系统的支持过程以及这些过程中可能导致故障的人为因素。由于 FMEA 的框架十分灵活,因此它不但支持产品故障的识别和分类,还支持流程故障和人为故障的识别和分类,从而让您制定和实施妥善的计划来处理所有这些因素及其相互作用。


为了通过 FMEA 提供可行的结果,可采用了以下 4D 项目管理方法:

  • 发现。包括信息收集、团队选择和项目定义。
  • 设计。包括 FMEA 工作表设计和建立。
  • 开发。包括 FMEA 工作表填写和后续数据分析。
  • 交付。包括分析结果和建议措施的交付。

家庭看护机构 CS 图像 2

发现:记录当前情况和项目目标

在此项目中,团队成员包括 FMEA 分析师以及此机构的若干管理者和员工。团队成员与管理者、员工以及居民进行了面谈,以了解有关 EAS、当前流程和居民习惯的更多信息。为简化整个系统的分析,他们制作了流程图以显示以下内容:

结果:显著改进系统和流程

  • 实施对潜在人为错误的预防
  • 确定其他可提高安全性的流程改进
  • 研究可确保安全的系统硬件改进
  • EAS 的高级组件的流程
  • 安保人员遵循的过程
  • 机构员工遵循的过程
  • 居民的行动
  • EAS 硬件的功能

触发警报后,该系统将通知主安全站。之后,安保人员将用无线电通知机构员工对发出信号的位置进行响应。EAS 需要软硬件组件的正常运行以及安保人员和机构员工的正确响应。

发现过程产生了以下情报和目标:

  • FMEA 将包含产品分析、流程分析和人为因素分析
  • FMEA 分析师将定量分析潜在失效模式以确定为居民带来最大风险的因素
  • FMEA 团队将提供可提高居民的安全性的建议措施的列表

家庭看护机构 CS 图像 2

设计:定义 FMEA 工作表

在 PTC Windchill FMEA 模块中,FMEA 工作表用于收集供分析之用的数据。在此项目中,FMEA 工作表是基于全面的流程图和以下假设创建的:

  • FMEA 处于功能/流程级别
  • FMEA 仅包括单个故障
  • EAS 必须全天候运转
  • 出于分析目的,将 EAS 的一个用户定为居民
  • 必须针对性地处理高风险失效模式以实现改进

在 FMEA 中,预防指确保失效模式不会出现;早期检测指提供有效设计控制以便显示、检测或消除系统中的缺陷或不足。控件是错误下游的元素,它可以在最坏情况下的故障产生影响之前检测和纠正该故障。

发现期间生成的流程图可让团队完全了解 EAS 及其支持流程中既有的预防和检测机制。例如,居民房间内的运动检测器是系统控件中的一种。如果在指定的小时数内未在房间内检测到任何运动,则将触发警报。这使机构能够检测到居民可能失去知觉并因此无法使用挂饰或拉线的情况。

开发:执行分析

完成后,FMEA 工作表不仅包括 EAS 的功能故障,而且包括可能导致系统故障的流程故障和人为故障。在每种可能的失效模式中,风险优先数 (RPN) 是根据分配给其严重性和易发现性的值计算的。在医疗 FMEA 中,计算 RPN 时排除发生率很常见,因为无论发生率如何,严重性高且/或易发现性或可预防性低的失效模式均被视为高风险。

RPN 结果揭示了 6 种高风险失效模式:

  • 未收到警报
  • 警报被视为误报
  • 位置因干扰而出错
  • 位置因居民外出而出错
  • 因灵敏度低而无信号
  • 因范围限制而无信号

交付:提供结果和建议

对于每种高风险模式,将确定故障的根本原因和建议。第 4 页上的表汇总了具有最高 RPN 的 6 种模式的根本原因和建议。

持续的可靠性改进

此项目的 FMEA 结果展示了对 EAS 及其流程的一些更改如何显著提高紧急报警系统的系统可靠性并由此显著提高居民的安全性和幸福感。但是,为纠正措施提供建议还只是机构管理团队的工作的开始。在降低 6 种高风险失效模式的发生率或消除这些模式之后,他们可确定根本原因和对风险较低的模式的建议。此外,对 EAS 或其流程进行更改后,他们可轻松更新 FMEA 以了解是否需要进行其他系统、流程和/或控制更改。由于 FMEA 可以分析产品、流程和人为因素组成部分及其交互,因此对于医疗设备和所有类型的健康保健提供商而言都是特别有效的分析工具。

模式 根本原因 建议
未收到警报 安保人员未发觉 通过将寻呼机与 EAS 连接,通知另一人作为值班安保人员的后备人员。添加后备人员将解决安保人员无法响应的情况。
警报被视为误报 安保人员误读了陷入困境的居民的身份或位置 为安保人员在标准工序的基础上添加一个步骤,使其在清除警报前确认触发警报的居民的位置和身份。
位置因干扰而出错 由于接收信号的不是离居民最近的接收器,居民的位置不准确 为机构员工在标准工序的基础上添加一个步骤,使其在未在指定位置找到居民时检查此人是否在所示房间的楼上、楼下和相邻的房间。
位置因居民外出而出错 居民在建筑物外部,但信号被附近的内部接收器收到
在建筑物外的标准步行区沿途安装其他接收器以清楚指示居民的正确位置。
因灵敏度低而无信号
接收器的灵敏度设置得过低
修改测试过程以测试来自每个居住场所中情况最差的位置的挂饰信号,从而确认接收器灵敏度是否设置得过低。
因范围限制而无信号
居民位于接收器的范围之外 制作机构的覆盖图,并向视为盲区的区域添加接收器。此测试通过一个具有弱化信号的挂饰执行,用来模拟挂饰电池电量过低但尚未准备更换的最坏情况。

“医疗机构评审联合委员会每年要求医院选择一个高风险流程进行主动风险评估。”

- 质量进展


“医疗保健行业中风险分析的独特之处在于:它必须结合对产品、流程和人为因素组成部分的分析。FMEA 提供了一个灵活的框架,用于分析这些元素及其交互。”

– Karen Bowman,PTC 的高级 PTC Windchill 质量咨询工程师

关于 PTC Windchill FMEA

PTC Windchill FMEA 是一个专门处理失效模式和影响分析 (FMEA) 的软件工具,具有强大的功能和极高的灵活性。利用 PTC Windchill FMEA,您可以快速轻松地分析您的系统的潜在失效模式及其后果,从而改进产品和流程的设计。PTC Windchill FMEA 支持所有广泛使用的 FMEA 标准和方法并融入了大量自定义功能。此外,PTC Windchill FMEA 还支持基于 Windows 的应用程序以及由 Microsoft Silverlight 提供支持的 Web 接口(用来实现整个企业内的可访问性),为 FMEA 协作提供了无与伦比的能力。